中區西醫基層總額共管會107年第3次會議資料
時間：107年09月14日13時00分
地點：中央健康保險署中區業務組10樓第1會議室
出席：
壹、 主席致詞
貳、 上次決議事項追踨
決議事項追蹤 承辦單位 辦 理 情 形
一、 因應分級醫療推動，自費用年月107年7月起修訂一般抽審指標(合計點數與成長率、每人診療費、非慢性病每日藥費)排除承接醫院下轉個案費用，另「慢性病就醫人數成長量」抽審指標予以保留，惟權重分數各項調降一半(由+3~+1修訂為+1.5~+0.5) 中區業務組
本案自費用年月107年7月起修訂實施。
二、 為提升精準審查效率，符合分科管理精神與比例原則，自費用年月107年6月起修訂超出目標點數科別之抽審原則。 中區業務組
本案自費用年月107年6月起修訂實施。
三、 建請廢除或修訂用藥品項超過5項之抽審指標案，經評估同意刪除。 中區業務組
本項抽審指標自費用年月107年6月起刪除。
參、 報告事項：
一、 「全民健康保險醫療辦法」部分條文釋疑
有關全民健康保險醫療辦法(以下稱本法)第14條「未攜帶健保卡就醫者不得開立慢性處方箋」之情形及第3條第2項切結者不識字之處理方式規定執行疑義說明。本署中區業務組107年8月3日以E-MAIL周知院所及公告於VPN在案，敬請醫師公會轉知會員。
（一） 為杜絕慢箋之不當使用或遭部分藥物依賴患者之濫用，依據本法第14條規定，增列「未攜帶健保卡就醫者不得開立慢性處方箋」之情形。應以民眾「攜帶健保卡就醫」與否為開立之判斷依據，如：讀卡設備故障、居家照護、醫事機構赴偏遠地區無法撥接上網等情形，得開立慢性處方箋。
（二） 本法第3條第2項切結者不識字之處理方式，參酌民法第3條第3項規定「如以指印、十字或其他符號代簽名者，在文件上，經二人簽名證明，亦與簽名生同等之效力」，故未滿14歲之保險對象就醫切結文件，得以經二人簽名證明之手印替代簽名。
二、 推動落實分級醫療鼓勵院所雙向轉診作業
（一） 為推動分級醫療配合落實穩定病人下轉政策，依據107年6月8日本署中區業務組與本轄區醫師公會及診所協會理事長會議決議辦理。
1. 經彙整本轄區各醫師公會調查提供有意願參與雙向轉診診所之醫師專長、可承接診療疾病及接收醫院下轉個案之名冊共656家，已於107年8月3、16及29日分批E-MAIL提供本轄區區域級以上醫院參考，並將持續彙整提供。
2. 另中區分會於107年6月28日於本署中區業務組4樓舉辦分級醫療說明會，由本組報告「分級醫療宣導暨轉診辦理方式說明」，會中宣誓推動分級醫療之決心。
（二） 統計中區院所電子轉診情形(不含使用紙本轉診)
1. 自107年6月1日至107年8月31日止，診所上轉醫院件數31,086件，其中20,016件已完成受理，受理後就診並回復14,371件；醫院下轉件數共4,072件，診所完成受理1,228件，受理後就診並回復372件。詳下表：
層級 月份 件數 已受理件數 已回復件數 受理率 受理後回復率
診所上轉醫院 6月 4,990 3,760 2,772 75% 74%
7月 12,524 8,060 6,064 64% 75%
8月 13,572 8,196 5,535 60% 68%
合計 31,086 20,016 14,371 64% 72%
醫院下轉基層 6月 294 111 16 38% 14%
7月 1,137 455 187 40% 41%
8月 2,641 662 169 25% 26%
合計 4,072 1,228 372 30% 30%
*註：以申報資料估算，107年1~6月電子轉診平台使用率約55%，107年7月電子轉診平台使用率約95%。
2. 另辦理轉出及接受轉診院所雙方皆須使用電子轉診平台(包含回復)，本署始支付使用電子轉診平台之辦理轉診費，請醫師公會鼓勵院所多加利用電子平台辦理受理及轉診。
（三） 電子轉診平台及常見問題說明
1. 接受轉診院所須於VPN服務項目下之電子轉診單_受理作業進行受理後，始可在電子轉診平台上看到該個案轉診資料並回復；若VPN服務項目下無該功能，請先申請權限。
2. 辦理轉診相關費用本署採按季補付，病人有實際至建議轉診院所就醫本署始支付相關轉診費用，請各院所務必正確申報相關欄位，申報說明請參考轉診支付標準問答輯(網址：https://goo.gl/d5NFq3)，若有問題請洽費用承辦人(申報流程圖如附件一，P9-10)。
三、 「健保醫療資訊雲端查詢系統」新增「院所上傳影像品質通報」功能，請各醫師公會轉知會員
（一） 健保醫療資訊雲端查詢系統於107年7月31日新增/調整下列項目：
1. 「檢查檢驗結果」及「牙科處置及手術」頁籤新增「院所上傳影像品質通報」功能：
(1) 保險對象於雲端系統如有檢查影像或牙科影像，將同步呈現「院所上傳影像品質通報」按鈕，提供使用者透過雲端系統通報影像品質及選擇事件發生後之處置(附件二；P11)。
(2)通報資訊將提供健保署後續輔導原上傳影像院所回應說明及輔導院所使用，並提供醫療費用審查參考。
2. 雲端藥歷頁籤「ATC3名稱」欄位之「N05(Psycholeptics)；N06(Psychoanaleptics)」等二項精神用藥品項，調整以英文方式呈現。
（二） 107年第二季查詢「檢查檢驗結果」頁籤及「調閱影像」情形如下表，請各醫師公會宣導院所多加利用，以提升醫療品質及避免重複檢驗。
表107年Q2「檢查檢驗結果」頁籤及「調閱影像」情形
類別 家數 筆數
檢查檢驗頁籤(總計) 1,661 55,214
影像調閱(總計) 398 1,985
01.CT 157 369
02.MRI 113 391
03.超音波 181 397
04.鏡檢 99 171
05.X光攝影 204 657
四、 107年9月全面上線「健保醫療資訊雲端查詢系統跨院重複開立醫囑主動提示功能」
（一） 為減輕醫師瀏覽雲端系統大量資訊的壓力與時間，本署近期開發「健保醫療資訊雲端查詢系統跨院重複開立醫囑主動提示功能」，利用更便捷的方式，於醫師開立處方當下，HIS系統立即回饋重複處方藥品或檢驗(查)訊息於診間電腦畫面，能有效維護病人用藥安全，達樽節醫療資源之目的。
（二） 本案於107年9月全面上線後，本署進行重複用藥資料回饋，已於VPN提供107年第一季六十大類藥品，餘藥日大於10日(排除可提前領藥)病患之用藥情形，報表資訊包括重複用藥總藥費、前 20 名重複用藥藥品品項及其重複用藥最高醫師，以協助院所內瞭解重複用藥問題及自我輔導改善之用。
（三） 目前西醫基層主要資訊廠商，如展望、耀聖、常誠、方鼎、醫聖等，均已完成建置此功能，全國各分區均已展開推動。107年8月21、28、29日及9月11日本組與各醫師公會共同辦理共4場「健保醫療資訊雲端查詢系統跨院重複開立醫囑主動提示功能」說明會，除本組系統功能業務說明外，並邀請醫師分享實際操作心得及資訊廠商與會解說。
（四） 而截至9月11日追蹤，中區使用家數目前僅有998家，家數占率44.5%，各縣市使用家數如下表，請各醫師公會協助積極推廣。(以南區最高52.8%)
縣市 台中市 大台中 彰化 南投 總計
使用家數 337 325 217 119 998
特約家數 794 695 501 237 2,227
家數比率 42.4% 46.8% 43.3% 50.2% 44.5%
五、 全民健康保險鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案推動情形
（一） 截至107年8月中區西醫基層已有1,321家診所加入，較106年度增加431家，參與家數比率為59.2%，仍為中區所有總額別裡參與率最低，且與其他於業務組比較亦偏低。各縣市目前參與家數比率(如下表)，僅南投地區參與家數比率已達60%以上，以台中市地區參與家數比率為最低。
（二） 請各醫師公會持續輔導加入即時方案，以提升醫療服務的品質與效率。
表1-107年度各縣市應提升目標家數及達成情形(截至107年8月)
縣市 台中市 大台中 彰化 南投 總計
總目標家數(60%) 476 415 302 145 1339
總參與家數 410 371 356 184 1321
參與家數比率 51.7% 53.7% 70.8% 76.4% 59.2%
尚餘家數 66 44 達標 達標 18
表2-中區各總額別參與比率 表3-各區西基診所參與比率
總額別 家數比率 分區 家數比率
醫院 100.0% 台北 55.6%
西基 59.2% 北區 67.3%
牙醫 65.5% 中區 59.2%
中醫 72.1% 南區 65.4%
高屏 64.2%
東區 81.1%
六、 中區西醫基層診所婦、產科超音波異常申報管理
（一） 106年中區西醫基層婦科、產科超音波費用申報情形
1. 婦科超音波(19003C，450點)申報23.5萬件，全署第1；執行率9.2%，高於全署4.2%；全年執行>=5次有5,111人占全署人數(7,216人)的70%。
2. 產科超音波(19010C，550點)申報9.1萬件，全署第1；執行率5.04%，高於全署的2.8%；每人執行次數2.2次高於全署的1.6次；全年執行>=5次有4,249人占全署人數(6,964人)的61%。
（二） 為促使醫療資源合理分配，本組定期回饋追蹤各院所申報況，請中區分會協助輔導轄區內執行率或每人次數為全國P90以上診所，經輔導未改善者，將列為精準審查對象。
（三） 各科其他診療項目異於全國常模者，將比照本案辦理。
七、 有關調整非本國籍保險對象健保卡更新就醫可用次數，請各醫師公會轉知會員
（一） 全民健保係強制性的社會保險，凡設籍在臺灣的本國籍對象且符合投保資格，從出生即應持續加保至死亡退保，縱有中斷投保情事，依法亦須補辦投保並追繳保險費，因此本國籍保險對象就醫可用次數維持現制。
（二） 持居留證明文件居住在臺灣的非本國籍對象，符合投保資格者依法加入全民健保。惟渠等因居留證效期不定，隨居留證期限屆滿或因故將喪失投保資格，本署對渠等健保卡更新措施如下：
1. 自106年8月與內政部移民署介接非本國籍對象居留資料，對於居留證明文件逾效期者，已控管其健保卡無法更新。
2. 本署為避免非本國籍對象喪失投保資格惟尚未出境期間，仍持有就醫可用次數之健保卡就醫，致需追償醫療費用之爭議，自107年6月26日起將外國籍保險對象之可用次數修正為1次，即每次就醫時均需執行更新。
八、 107年第2季中區西醫基層預估點值報告
依本署預估107年第2季各區點值(如下)，中區西醫基層預估平均點值為0.9367排名第五，已達目標值0.925並符合排名目標第五以上。
分區別 浮動點值預估 平均點值預估 排名
台北 0.9040 0.9286 6
北區 0.9198 0.9420 4
中區 0.9127 0.9367 5
南區 0.9596 0.9716 2
高屏 0.9290 0.9496 3
東區 1.0555 1.0374 1
全署 0.9235 0.9446
九、 西醫基層總額醫療費用申報概況報告 (會議上報告)
肆、 提案討論：
提案一 提案單位：中區分會
案由：建請設定「28日再檢查(驗)執行率立意抽審」之停止抽審指標，提請討論。
說明：
（一） 現行之「28日再檢查(驗)執行率立意抽審」抽審的項目，有許多是符合醫療常規該執行的檢驗檢查，如骨折徒手復位後，1-2星期一定要追蹤X-ray。
（二） 既是符合醫療常規之28日再檢查(驗)，也不須核刪。但抽審量大，造成審查醫師工作負荷增加。
建議：
（一） 各科提出排除項目或是診斷碼。
（二） 訂定終止該醫令之抽審，如連續3個月抽審，符合醫療常規、無異常申報，則可停止抽審。
中區業務組說明：
（一） 有關28日內再次執行之抽審作業係為本署管理專案，各類檢查(驗)如有臨床常規指引建議再次檢查的合理區間，請中區分會彙整相關文獻及排除之診斷建議，以提供建請本署參卓辦理。
（二） 另中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦計畫之審查指標與抽樣原則規定：診所最近12個月內6次(含)以上隨機審查樣本平均核減率≦2%時，予主動免除當月一般抽審指標審查；擬同一專案之抽審作業比照上開免除原則辦理。
決議：
